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2017年9月2日大连市人力资源和社会保障局做客12345市民热线直播间
发布时间:2017-09-04 10:39:02   来源:大连新闻广播   编辑:本站编辑  

 

医疗保险相关内容

 

本周《12345市民热线》专业人士为你答疑!

 

9月2日上午9点至10点40分,大连市人力资源和社会保障局副局长汤冰,在大连广播电视台FM103.3的《12345市民热线》节目中,就医疗保险相关话题与听众朋友进行交流。节目中热线不断,嘉宾对听众朋友的问题和诉求给予了积极的回应。

 

汤  冰  市人力资源和社会保障局副局长

  医疗保险是市人社局一项重要的工作职能,我市医疗保险工作坚持“保基本、保大病、多层次、可持续”的基本原则,建立了以基本医疗保险制度为核心,以职工大额补充医疗保险、城镇居民大病保险、企业内部医疗补助、商业保险等为补充的多层次医疗保障体系,全民医保制度逐步成熟定型。主要体现在以下几方面:

       1、保障范围不断扩大。全市城镇基本医保参保人数从2013年的460万人增加到2016年底的510万人,职工医保和城镇居民医保参保率保持在99%和95%以上,基本实现了全市职工和城镇居民医有所保的工作目标。

  2、保障水平不断提高。城镇基本医疗保险基金支出逐年提高,职工医保和城镇居民医保住院统筹范围内实际支付比例持续保持在80%和70%以上,为参保职工看病就医提供了坚实保障。

  3、医保支付方式改革不断深化。扩大了按病种结算数量,研究制定了对医疗康复、日间病房、门诊手术等医疗行为的差异化结算方式,实现了从以均次费用结算为主向按床日、病种等多元复合式医保支付方式转变。

   4、制度机制逐步完善。

        一是实施了职工医保门诊统筹制度。将普通门诊、门诊手术和门诊规定病种待遇政策进行了有效整合。参保职工在门诊就医,普通门诊统筹基金支付45%,季度最高支付限额180元。居民医保门诊规定病种由8种增加到11种,老年居民、残疾人和未成年人、大学生统筹支付比例分别提高到65%和75%。

   二是开展了城镇居民大病保险制度。参保居民年度内住院个人负担超过16500元以上的部分由大病保险分段按比例支付,上不封顶。自2014年实施以来,累计享受大病保险待遇1.1万人。

   三是将赫赛汀等部分医保目录外高值药品纳入城镇职工大额补充医疗保险和城镇居民大病保险支付范围,减经了这部分参保患者的药费负担。

  5、城镇居民医保筹资标准进一步提高。城镇居民医保政府补助标准连续5年上调,2017年达到每人每年550元,参保居民个人缴费标准也相应提高。 

  6、职工医保省内异地结算开通。职工医保省内异地居住人员住院医疗费用直接结算全面开通,跨省异地就医住院医疗费用直接结算已经开始运行。按照国家人社部时间节点要求,异地就医备案范围从异地安置退休人员逐步扩大到异地长期居住人员、常驻异地工作人员和异地转诊人员。

  当前,深化医药卫生体制改革已进入攻坚阶段,城市公立医院综合改革正在稳步实施,医疗保险作为深化医改的主要任务之一,今后一个时期,将着眼我市医改全局,深入贯彻健康大连发展战略,深化医疗保险支付方式改革,不断完善医保管理体系,努力提高医保服务水平,在保障人民群众健康方面发挥更加重要的基础作用。重点推进以下工作:

  一是抓紧做好新版医保药品目录的贯彻落实。

  今年国家人社部发布了2017年版医保药品目录,新目录扩大了基本医疗保险用药保障范围,是党和政府不断提高人民群众医疗保障水平的重要举措,我市已经启动贯彻落实工作。从2017年9月1日起,全市职工医保、城镇居民医保统一执行2017版医保药品目录。同时,按照国家人社部的有关规定,将利拉鲁肽注射剂等36种谈判药品纳入药品目录乙类范围。对新版药品目录中22种靶向药品,实行定点供药管理,由基本医疗保险统筹基金按比例报销。随着2017年版药品目录的贯彻落实,广大参保人员医药费用负担将进一步减轻。

  二是继续深化医保支付方式改革。

  一是推进医疗保险按病种付费。目前我市按病种付费病种数量为68个,今后在认真测算的基础上,按病种付费病种数量将达到100个以上,并按照成熟一个纳入一个的原则,逐步扩大按病种付费的范围。二是推进按床日费用结算。在现有康复治疗按床日付费的基础上,推进精神类疾病按床日费用结算,探索安宁护理按床日费用结算。三是推进按人头付费。结合签约服务、分级诊疗,进一步完善门诊统筹制度,从慢性病患者开始实行医保门诊签约服务、按人头付费,逐步扩大到全部参保人员。四是在国家试点实行按疾病诊断相关组(DRGs)付费经验基础上,适时推进我市按疾病诊断相关组(DRGs)付费工作。

   三是全面强化医保基金监管。

   全面推进医疗服务智能监控系统建设,充分利用信息技术手段,通过对整个医疗行为的智能监控来实现对医保基金运行的监管。建立医疗保险监管部门与食品药品监管部门执法联动机制,健全联席会议、执法检查、信息通报等工作机制,形成监管合力,提升监管效能,督促引导医保定点单位规范合法经营,维护医保制度的严肃性。 

 

城镇居民基本医疗保险的覆盖范围及办理手续

那秀娟 市医疗保险管理中心主任

1.具有本市非农户籍,男60周岁以上、女50周岁以上,并且未纳入城镇职工基本医疗保险范围的居民(以下简称老年居民);

2.具有本市非农户籍,未满18周岁且未在校就读的未成年人;在本市中小学就读并取得学籍的学生;在本市中小学就学且属于九年义务教育阶段的农民工子女;

3.具有本市非农户籍,享受城市最低生活保障人员;持有《中华人民共和国残疾人证》的劳动年龄内非从业城镇居民;

4.在本市行政区域内,中央部委所属、省属和市属普通高等院校、科研院所中接受普通高等学历教育的全日制本专科生、全日制研究生(以下简称大学生)。

办理城镇居民基本医疗保险需要材料

(1)需要提供的材料:户口簿、身份证、参保人近期二寸免冠彩色照片1张(学龄前儿童无需照片,只提供父母户口簿原件和联系电话)及相关费用。下列人员还需提供:低保家庭需提供《辽宁省城乡居民最低生活保障证》;烈士遗属、因公牺牲军人遗属中未成年居民需提供《中华人民共和国烈士证书》或《中华人民共和国军人因公牺牲证明书》、《定期抚恤证》;病故军人遗属中未成年居民需提供《中华人民共和国军人病故证明书》;劳动年龄段内未参加城镇职工基本医疗保险的残疾人,需提供《中华人民共和国残疾人证》。(2)在校学生和托幼机构在册幼儿,由所在学校、托幼机构为其统一办理参保缴费手续;其他人员到户籍所在社区统一办理参保缴费手续(包括续保缴费的办理);过了申报缴费期办理参保的,到户籍所在区医保管理中心办理参保缴费手续。  

城镇居民办理参保手续流程

(1)未成年居民和大学生

  缴费时间:每年9月1日至12月15日。

  缴费地点:学龄前儿童和非在校未成年居民→户籍所在社区;在校学生→所在学校。

(2)老年居民、低保人员、残疾人

  缴费时间:每年的9月1日至12月15日。

  缴费地点:老年居民→指定银行各营业网点或户口所在地社区;低保、残疾人→户籍所在社区。

  提醒:取得大连市行政区域内非农户籍的新生儿,其监护人应该在新生儿出生后3个月内,到新生儿户籍所在区医保办事处或区(市)县医保中心为其办理参保手续。

  城镇居民未在规定时间参保,或已经参保中断缴费的,可在医疗保险年度内补缴当年度的医疗保险费,并从缴费满3个月后的次月1日起享受相关医疗保险待遇。

  2018年度,未成年居民个人缴费金额为180元,老年居民、残疾人的个人缴费金额为510元,低保人员个人不缴费(但须在预缴期申报相关材料,并由社区统一办理参保手续)。 

 

异地急诊住院就医办理手续

郭晓岚 市医疗保险管理中心医疗审核部副部长

  大连市医疗保险参保人因探亲或出差等原因外出期间(大陆境内),在异地因急诊急救需住院治疗的,可以就近选择当地医保定点的公立医院住院,住院后5个工作日内拨打24小时服务热线0411-88857000-4-1号键进行申报(4转2-8键语音查询各项规定)。,或注册登录http://www.dl12333.gov.cn(大连市人力资源和社会保障网-个人门户主页-办事指南-异地急诊急救住院申报)备案登记。

 1.申报手续:拨打申报电话或网上申报登记时,需提供本人身份证号码(或个人医保编号)、住院号、医院名称、入院诊断、入院时间、异地事由及急诊急救的简要病情。2个工作日原途径查询申报结果。

 2.报销手续:出院后当年须持急诊病志、住院病志、原始住院收据(未支付其它社会保险待遇)及明细、医疗保险卡或激活的社会保障卡、身份证原件和复印件(未成年居民需提供户口簿和代办人身份证)到参保地医疗保险管理中心异地就医窗口办理报销(每个月1-20号工作日办理)。 

异地转诊就医联网住院结算

   大连市医疗保险参保人员因病确需转往异地(京、沈、沪为主的副省级以上城市、三级甲等以上医保定点)联网医院诊治的,须由具有大连市医疗保险转诊资质的医师开具转诊单,经转诊医院医保科办理网上转诊备案,领取《辽宁省大连市跨省/省内异地就医登记备案表》及《异地转诊治疗(联网结算)告知书》后,方可在选定的就医地联网医院,按实名制等有关规定,持本人激活的社会保障卡住院并直接结算。恶性肿瘤、器官移植等重大疾病需连续、多次治疗的,转诊登记后一年内有效。

  1.具有转诊资质的定点医院共二十六所,包括十一所市内三级医院、八所专科医院和七所县市区中心医院:大连医科大学附属第一医院、大连医科大学附属第二医院、大连市中心医院、大连市第二人民医院、大连市第三人民医院、大连市第五人民医院、大连市友谊医院、大连大学附属新华医院、大连大学附属中山医院、中国人民解放军第二一零医院、大连市中医医院;大连市儿童医院、大连市妇女儿童医疗中心、大连市妇产医院、大连市第六人民医院、大连市第七人民医院、大连市结核病医院、大连市皮肤病医院、大连市口腔医院;金州区第一人民医院、中国医科大学盛京医院附属大连医院(原开发区医院)、旅顺口区中心医院、瓦房店中心医院、普兰店中心医院、庄河市中心医院、长海县中心医院。

  2.转诊异地就医联网结算标准:基本医疗保险药品、诊疗项目和医疗服务设施目录执行就医地医保政策,基本医疗保险住院统筹起付标准、支付比例和年度最高支付限额执行大连市医保政策。

职工基本医疗保险的人员异地参保的记录转入本地

孙  晶 市医疗保险管理中心补助管理部部长

  参保人在我市参加医疗保险后,可持身份证和原参保地经办机构出具的《基本医疗保障参保(合)凭证》至我市医保经办机构申请转移异地的医疗保险关系。申请转入医疗保险关系后,我市经办机构会发出《基本医疗保险关系转移接续联系函》,通知其原参保地经办机构转移接续参保人的参保关系。待收到《参保人员基本医疗保险类型变更信息表》后,将参保人在外地参加医疗保险相应信息录入计算机系统,以保证缴费情况连续性和完整性。

普通门诊统筹医疗费用的报销比例及最高支付限额

        参保人员在定点社区卫生服务机构和一级定点医疗机构就诊发生的普通门诊医疗费用,门诊统筹基金支付45%;在统筹地区外,异地安置人员在安置地所选定点医疗机构就诊的支付30%。门诊统筹基金支付参保人员普通门诊医疗费用年度内按季度设定最高支付限额,每季度最高支付限额为180元。限额不滚存、不累计。 

 我市认真贯彻落实新版医保药品目录

刘  忠 市人力资源和社会保障局医疗保险处处长

        2017年版药品目录是我国基本医疗保障制度建立以来,第四次对药品目录进行调整。由凡例、西药、中成药和中药饮片四部分组成。西药、中成药部分共收载药品2535个,较2009年版目录新增339个,增幅约15%。其中西药1297个,中成药1238个。新版目录主要特点:

一是新增了91个儿童药品品种,进一步加强了儿童用药保障力度。  

二是加大对创新药的支持力度。2008年至2016年上半年我国批准的创新化药和生物制品中,绝大部分都被纳入了2017年版药品目录范围或谈判药品范围。

三是重点考虑重大疾病治疗药物。治疗癌症、重性精神病、血友病、糖尿病、心脑血管疾病等重大疾病的常用药品基本被纳入了药品目录或谈判药品范围。

四是与2015年国家谈判药品有效衔接。替诺福韦、埃克替尼、吉非替尼等3个药品均经专家评审纳入了药品目录。五是大力支持基本药物制度。绝大部分国家基本药物被纳入了药品目录甲类部分,支付比例高于乙类药品。

同时,国家人社部将36种谈判药品纳入了2017版药品目录乙类范围。36个药品中包括31个西药和5个中成药。西药中有15个是肿瘤治疗药,曲妥珠单抗、硼替佐米等多个社会比较关注、参保人员迫切需求的肿瘤靶向药位列其中,其他为治疗心血管病、糖尿病等重大疾病或慢性病的药物,以及治疗血友病和多发性硬化症的两种罕见病药。中成药中有3个是肿瘤药,另外2个是心脑血管用药。大部分进口药品谈判后的支付标准低于周边国际市场价格,大大减轻了参保患者的医疗费用负担。

为做好新版医保药品目录的贯彻落实工作,我市及时印发了《转发辽宁省人力资源和社会保障厅关于执行2017年版国家基本医疗保险工伤保险和生育保险药品目录的通知》(大人社发〔2017〕272号)。从2017年9月1日起,全市职工医保、城镇居民医保统一执行2017版医保药品目录。2010版药品目录中的药品已纳入2017版药品目录的按2017版药品目录执行,未纳入的暂按原规定执行。2017版药品目录新增药品暂不设定个人先行自付比例,待执行我省新版药品目录时统一执行。同时,按照国家人社部的有关规定,将利拉鲁肽注射剂等36种谈判药品纳入药品目录乙类范围。对新版药品目录中22种靶向药品,实行定点供药管理,由基本医疗保险统筹基金按比例报销。

 公立医院实行医药价格改革后,医疗保险如何支付参保人员门诊医疗费用

马  莹 市人力资源和社会保障局医疗保险处主任科员

医药价格改革后,医疗保险已经从8月26日零时起,执行新的药品和医疗服务价格。参保患者在门诊发生的医疗费用,属于医疗保险门诊大病、门诊慢病、门诊统筹和门诊手术范围的,按照新的医药价格标准予以结算;其他门诊医疗费用,参保患者可以通过个人账户结算。本次医药价格改革,药品、检验、大型仪器设备检查的价格有不同程度的下调,以上述治疗项目为主的门诊医疗费用将有所下降。

公立医院实行医药价格改革后,参保人员住院医疗费用,医疗保险基金支出发生了变化。我市医药价格综合改革共涉及58家医疗机构,其中属医疗保险定点医疗机构的为56家。参保患者在医疗机构住院发生的医疗保险支付范围内医疗费用,已经按照新的价格继续实施一站式结算服务。此次改革,除实行药品零差率外,对诊疗项目进行了大幅度调价。诊疗项目调价包括10大类3150项具体诊疗项目,其中涉及医疗保险支付的项目共计2385个,占调整总量的75.6%。手术、护理、中医、康复等项目普遍上调。初步测算,基本医疗保险基金对参保人员住院医疗费用至少要增加支出1亿元。

在城市公立医院综合改革中,医疗保险对医疗机构的结算方式将会有调整。按照我市医药卫生体制改革总体部署,我市医疗保险将全面推进医保支付方式改革。一是推进医疗保险按病种付费。目前我市按病种付费病种数量为68个,今后在认真测算的基础上,按病种付费病种数量将达到100个以上,并按照成熟一个纳入一个的原则,逐步扩大按病种付费的范围。二是推进按床日费用结算。在现有康复治疗按床日付费的基础上,推进精神类疾病按床日费用结算,探索安宁护理按床日费用结算。三是推进按人头付费。结合签约服务、分级诊疗,进一步完善门诊统筹制度,从慢性病患者开始试行医保门诊签约服务、按人头付费,逐步扩大到全部参保人员。四是在国家试点实行按疾病诊断相关组(DRGs)付费经验基础上,适时推进我市按疾病诊断相关组(DRGs)付费工作。 

 

节目中没有明晰的问题,市人社局将逐一落实,详情请关注FM103.3周一至周五早6:00-6:30分播出的《大连全新闻》和全天的《1033快新闻》。如有类似的问题可以拨打12345市民服务热线或者88111033反映。

 

 

 

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